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Hematoma Intracerebral

Es la Hemorragia intraparenquimatosa (cerebro, cerebelo, tronco) o intraventricular que ocurre de manera súbita y no se encuentra asociada a Traumatismo de Cráneo. Puede asociarse a HSA (hemorragia subaracnoidea).

Representa el 8-13% de los Accidentes Cerebrovasculares (ACV ), presenta una mortalidad del 44%, y solo el 20% de los pacientes que presentan hematomas intracerebrales alcanzan la independencia al año.

Los factores que predisponen al sangrado son:

  • Hipertensión arterial (HTA) crónica: produce cambios degenerativos arteriales, favoreciendo la ruptura de las arterias perforantes de localización profunda (putamen, tálamo, sustancia blanca lobar, tronco cerebral o cerebelo). Es la causa más frecuente, 90% aproximadamente, de ahí la importancia de su prevención y tratamiento (dieta, actividad física, medicamentos).
  • Angiopatia amiloidea: se ve en ancianos normotensos con un cuadro compatible con demencia senil o enfermedad de Alzheimer. Las hemorragias son de localización lobar y pueden ser múltiples.
  • Lesiones estructurales: (infartos previos, malformaciones arteriovenosas, aneurismas, tumores, vasculopatías) en pacientes relativamente jóvenes, normotensos y en hematomas con localizaciones no típicas de HTA.
  • Trastornos hemorrágicos:
    • Anticoagulantes (hematomas lobares).
    • Trombolíticos.
    • Enfermedades hematológicas (leucemias, anemia aplasica o purpura trombocitopenica).
    • Hepatopatía avanzada, uremia, linfoma: por déficit de factores de la coagulación.
    • Drogas o alcohol.

Clínica

El cuadro se inicia repentinamente y evoluciona en forma sostenida en un lapso de minutos, horas o 1-2 días según se extienda el hematoma, hasta producir un déficit focal consolidado (rara vez transitorio). Suele presentarse con cefalea, vómitos, rigidez de nuca. Inicialmente el paciente suele estar en vigilia y luego evoluciona con deterioro del sensorio; puede haber convulsiones focales o generalizadas al inicio del cuadro o más frecuentemente dentro de los 10 días posteriores en los casos de hematomas supratentoriales.

Los síntomas se presentan según la localización del hematoma (putamen, capsula interna, lobar subcortical, tálamo, hemisferio cerebeloso, protuberancia)

Estudios Complementarios

Tomografía axial computada sin contraste: Identifica hematomas mayores a 1 cm de diámetro y también permite observar la hidrocefalia y el desplazamiento de la línea media. La lesión se ve hiperdensa y el edema circundante hipodenso. Es el estudio de elección ante la sospecha de un ACV hemorrágico.

Resonancia nuclear magnética: No se ven las hemorragias durante las primeras horas, solo se ve el efecto de lesión ocupante de espacio. Luego de 3 días la lesión se ve hiperintensa en T1 e hipointensa en T2, el edema circundante es hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Es muy útil para identificar hemorragias de tronco cerebral y sangrados residuales (luego de 4-5 semanas). Además se pueden identificar malformaciones vasculares, como cavernomas, malformaciones arteriovenosas, etc.

Angiografía cerebral: Se indica para buscar malformaciones vasculares en pacientes menores de 45 años, clínicamente estables y que sean candidatos a cirugía, y que no tengan factores de riesgo claros.

Laboratorio general: Hemograma, coagulograma, ionograma, función renal, hepatograma, ECG, Rx torax.

Tratamiento

En primer lugar se deberá asistir lo más rápido posible al paciente en un centro hospitalario en área de cuidados intensivos, siendo de vital importancia el tratamiento de su Hipertensión Arterial, adecuada asistencia respiratoria, el tratamiento medicamentoso de su hipertensión endocraneana y la consulta con el especialista quien determinara la conducta a seguir: tratamiento médico, control evolutivo y en algunos casos tratamiento quirúrgico

Tratamiento Quirúrgico

Dependerá del volumen, la localización, el estado clínico, la edad y factores de riesgo de cada paciente en particular. Debe hacerse antes o inmediatamente después de que el paciente deteriore su estado de alerta, ya que las posibilidades de recuperación son mínimas en los pacientes en coma por largo tiempo. Se pueden utilizar diferentes técnicas, siendo la más usada craneotomía y evacuación del hematoma por microcirugía.

También se utiliza en algunos casos, evacuación del hematoma con técnicas de endoscopia o cirugía estereotaxica.

Monitoreo de PIC (PRESION INTRACRANEANA)

Es necesario para que el tratamiento médico se realice con mayor precisión y racionalidad en pacientes con deterioro del sensorio.

Evacuación quirúrgica de hematomas de fosa posterior (cerebelo)

Se realiza por riesgo de compresión de tronco encefálico e hidrocefalia por compresión del IV ventrículo. Si el diámetro del hematoma es mayor a 3 cm o es menor a ese diámetro pero con deterioro del sensorio tiene indicación de evacuación quirúrgica siendo el hematoma de cerebelo el que, si se actúa rápidamente, tiene buen pronostico.