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Dolor Lumbar Crónico

Dolor Lumbar Crónico

El dolor lumbar es un trastorno común que afecta a millones de personas anualmente. El dolor de espalda es la principal causa de ausentismo en los Estados Unidos y uno de los motivos de consulta más frecuentes. Se estima que aproximadamente el 50-80% de la población adulta sufre un episodio de dolor de espalda cada año. En la gran mayoría de los casos sin que se haga un diagnóstico específico, los síntomas se resuelven espontáneamente, o con tratamiento sintomático.

Sólo una minoría de los pacientes presenta síntomas relacionados con un compromiso de una raíz nerviosa irritada o patología identificada en estudios por imágenes (radiografías, tomografías computadas, resonancia magnética). El pronóstico general de la lumbalgia es bueno, con mejoría de los síntomas en la mayoría de los casos sin la intervención médica invasiva.

Con el fin de entender las bases del dolor lumbar, un conocimiento básico de la anatomía espinal es útil. La columna vertebral está formada por 24 a 25 huesos separados conocidos como las 'vértebras'. La unidad funcional básica de la columna vertebral se conoce como el 'segmento espinal del movimiento', está compuesto de dos cuerpos vertebrales adyacentes, el disco intervertebral y alrededor los ligamentos. Estas vertebras están agrupadas en los siguientes segmentos: columna cervical, columna dorsal y columna lumbosacra.

Las vertebras de la columna se articulan entre sí a través de dos "articulaciones" a lo largo de la parte posterior de la columna vertebral, y en la parte anterior los discos intervertebrales. El disco intervertebral y las articulaciones están densamente inervados por las fibras nerviosas que juegan un papel importante en las diversas manifestaciones clínicas del dolor de espalda.

Los cuerpos vertebrales forman un canal óseo que recorre toda la longitud de la columna y contiene la médula espinal y los nervios periféricos. La médula espinal actúa como un cordón transmisor de información entre el cerebro y el resto del cuerpo. En cada segmento de la columna vertebral emergen las raíces nerviosas que corresponden por ej.: A la motilidad de las diferentes partes del cuerpo. Estos nervios están muy cerca tanto de los discos intervertebrales y las carillas articulares. Cambios degenerativos de estas estructuras pueden irritar las raíces nerviosas y producir síntomas en el área correspondiente a dicho nervio, conocido como 'Radiculopatía.' Por ej.: cuando están involucrados los nervios de la columna lumbar se lo conoce con el nombre de 'lumbo ciática'.

El disco intervertebral desempeña un papel importante en la cascada degenerativa que eventualmente puede conducir a síntomas de dolor de espalda. El disco normal se compone de un anillo de tejido fibroso que contiene un centro gelatinoso que actúa para amortiguar los movimientos de las vertebras y limitar el grado de movimiento. Como resultado del proceso de envejecimiento, el contenido de líquido en el interior del disco disminuye, dando lugar a una transformación de un núcleo central gelatinoso a un núcleo deshidratado (seco) con tejido fibroso y rígido. El anillo fibroso externo también se deteriora con la edad: pudiendo desgarrarse y permitir la migración de los tejidos internos (el núcleo central gelatinoso) más allá de los límites normales del espacio del disco.

De esta manera se produce lo que se conoce como 'protrusión discal' así llamada cuando se produce un abombamiento del disco por debilidad del anillo fibroso, y extrusión discal o 'hernia de disco' cuando se desgarra el anillo fibroso y de esa manera se produce la salida del núcleo gelatinoso que comprime la raíz nerviosa.

Con el tiempo, los cambios degenerativos en determinado segmento espinal mas el estrés adicional y micro trauma, (deportes, esfuerzos prolongados, posiciones viciosas, etc.) puede conducir a una transferencia anormal de las fuerzas a través del segmento degenerado y causar "dolor mecánico". En conjunto, estos cambios degenerativos se conocen como 'espondilosis'.

Causas y Tratamiento del Dolor Lumbar

Cualquier elemento anatómico de la columna vertebral puede ser una fuente de dolor. El disco intervertebral, las articulaciones, los ligamentos que las rodean y los músculos adyacentes a la columna vertebral son inervadas por fibras nerviosas que a través de las raíces nerviosas y la medula espinal conducen el estimulo doloroso a centros específicos del sistema nervioso.

Se han hecho intentos para caracterizar los patrones específicos del dolor producido por alteraciones de estas estructuras, sin embargo hasta la fecha no existe un método estandarizado de diagnostico.

El dolor que se origina a partir de los ligamentos y los músculos que rodean la columna vertebral ha sido clasificado como el dolor miofascial. Este tipo de dolor es causado generalmente por la tensión excesiva en los ligamentos o los músculos y se prolonga a través de factores mecánicos. El dolor suele ser en una zona mal definida, pero por lo general pueden ser reproducidos con los distintos movimientos.. Estos pacientes suelen ser tratados con la modificación de la actividad física, terapia física, y medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES).

Varios síndromes se han descripto en un intento de definir el origen del dolor, incluye: el "síndrome de la faceta", para el dolor procedente de las articulaciones, y dolor 'discogenico' para el dolor de origen en el disco intervertebral. A pesar de los distintos síndromes descritos, no hay pruebas específicas de diagnóstico para hacer esta distinción. El dolor producido es a menudo descrito como un dolor sordo que se origina en la línea media y se irradia hacia la cadera, los glúteos o muslos. El dolor suele ser exacerbado por la actividad fisica, hiperextensión, hiperflexion, o permanecer de pie y se alivia con el reposo o acostado. Por lo general no hay cambios sensoriales o debilidad muscular asociada con dolor de espalda mecánico. Las opciones de tratamiento incluyen las maniobras conservadoras, como la terapia física (fisioterapia y kinesiología) y los AINES.

Generalmente el estudio de esos pacientes se realiza con radiografías simples, tomografías computadas, resonancia magnética y estudios neurofisiológicos: electromiogramas y potenciales evocados. Con ellos se puede hacer un diagnostico preciso y en base a eso indicar el tratamiento que, como se menciona anteriormente, siempre es conservador al principio: reposo, analgésicos antiinflamatorios, fisioterapia, kinesiología, infiltraciones, bloqueo espinal y diferentes tratamientos alternativos.

La cirugía se reserva para los casos que no responden a la terapia conservadora y en los que se puede hacer un diagnostico preciso del origen del dolor. Por ej.: hernia de disco, canal estrecho lumbar, espondilolistesis.